В _____________ районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  ИСТЕЦ: _____________________________

                                                (Ф.И.О., адрес)      

                                  ОТВЕТЧИК: __________________________

                                      (наименование организации, адрес)  

                                   Цена иска _________________________

                                                                      

 

                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ                         

                   о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья                       

                                                                      

 

     В период с "__"______20__г. по с "__"______20__г.  я  работал  на

__________________________________, в должности_______________________,

 (наименование организации)                       (указать должность) 

выполняя работу ______________________________  и  получая  заработную

                (указать выполняемую работу)

плату в размере _________руб. в месяц.

 

     "__"______20__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых

обязанностей мне было причинено увечье _______________________________

______________________________________________________________________

        (указать обстоятельства, при которых это произошло)

 

     Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения

ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________

______________________________________________________________________

        (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

 

     По  заключению  ВТЭК   от   "__"_________20__г.   степень  утраты

профессиональной      трудоспособности -  _______%,  в результате чего

я признан инвалидом _____ группы.

 

     В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был

вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением

здоровья _____________________________________________________________

            (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное

 _____________________________________________________________________

  питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

 _____________________________________________________________________

  санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных

 _____________________________________________________________________

  средств, подготовку к другой профессии)

 в сумме _____________________ руб.

 

     "__"_________20__г. я передал ответчику заявление с требованием

о возмещении вреда,  однако ответ не получил.

 

     В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ

                                                                     

     ПРОШУ:                                                          

                                                                     

     1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму

 в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты

 трудоспособности вследствие увечья, что составляет  ____________ руб.

     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение

 понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 

 

                                                                     

     Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае

     2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности

     3. Справки о размере заработной плате до увечья и после

     4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

     5. Копия искового заявления для ответчика

                                                                      

     Подпись                                                         

     Дата