В _____________ районный (городской)

                                  суд _______________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  ИСТЕЦ: ____________________________

                                               (Ф.И.О., адрес)       

                                  ОТВЕТЧИК: __________________________

                                      (наименование организации, адрес)  

                                  ТРЕТЬЕ ЛИЦО: _______________________

                                               (Ф.И.О., адрес)       

                                  ЦЕНА ИСКА: _________________________         

                                                                     

 

                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ                         

                      о возмещении вреда в связи со смертью кормильца                        

 

     В период с "__"______ __г. по с "__"________г.  мой муж ______

_______________________ работал  на __________________________________,

  (указать Ф.И.О.)                     (наименование организации)

в должности_______________________, выполняя работу __________________

             (указать должность) 

______________________________  и  получая  среднюю  заработную  плату

(указать выполняемую работу)

в размере _________руб. в месяц.

 

     "__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых

обязанностей он погиб ________________________________________________

______________________________________________________________________

        (указать обстоятельства, при которых это произошло)

 

     Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения

ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________

______________________________________________________________________

        (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

 

     На иждивении мужа находились дети ______________________________

 _____________________________________________________________________

                (указать имена детей и даты их рождения)           

 

     "__"___________г. я передала ответчику заявление с требованием

о возмещении вреда,  однако ответа не получила.

 

     В соответствии со ст.ст. 1088 - 1089 ГК РФ

                                                                     

     ПРОШУ:                                                           

                                                                     

     1. Обязать ответчика ежемесячно  выплачивать  мне денежную сумму

 в размере среднего заработка мужа, что составляет  ____________ руб.

     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение

 понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 

 

     Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае

     2. Копия свидетельства о смерти мужа

     3. Справка о размере заработной платы погибшего

     4. Копии свидетельств о рождении ребенка

     5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

     6. Копия искового заявления для ответчика

 

                                                                      

     Подпись                                                         

     Дата